Síndrome coronario agudo

Síndrome coronario agudo

Definición

Síndrome coronario agudo (SCA) es un término genérico para referirse a las enfermedades causadas por un bloqueo repentino del riego sanguíneo del corazón. Esas enfermedades comprenden desde una fase potencialmente reversible de angina inestable (AI) hasta la necrosis irreversible debida a un infarto de miocardio (IM), ya sea un IM sin elevación del segmento ST (NSTEMI) o un IM con elevación del segmento ST (STEMI) (véase la tabla siguiente).

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La AI, STEMI, NSTEMI tienen el mismo origen fisiopatológico relacionado con la cardiopatía isquémica (CI) aterosclerótica , que se caracteriza por la aparición de una placa en las paredes de las arterias que aportan sangre al corazón. La erosión o ruptura de la placa da lugar a la formación de un coágulo de sangre (trombo) que bloquea el riego sanguíneo del corazón, lo que lo priva de oxígeno y, finalmente, produce necrosis miocárdica (la muerte de parte del tejido del músculo del corazón).⁶

Diagnóstico

La característica fundamental y el síntoma guía que nos hace sospechar que nos encontramos ante un SCA es el dolor torácico de características anginosas, y especialmente cuando también tiene factores de riesgo conocidos, como hipertensión, sobrepeso o antecedentes familiares. Entre los síntomas que pueden experimentar los pacientes con SCA están:

• Dolor, como sensación de presión, opresión o ardor en el pecho, posiblemente con irradiación al cuello, la mandíbula y alguno de los brazos
• Palpitaciones
• Sudores
• Náuseas
• Disnea (dificultad para respirar)
• Mareo o desvanecimiento

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Diagnosticar un SCA con rapidez y precisión es crucial, ya que el infarto de miocardio (IM) exige una intervención inmediata y el pronóstico mejora significativamente con un tratamiento rápido³. No obstante, no siempre es fácil hacerlo, porque los síntomas varían enormemente. Además, hay muchas otras causas de dolor torácico que no son SCA (véase la gráfica siguiente). De hecho, nada menos que 8 de cada 10 pacientes que acuden a urgencias con síntomas parecidos a los de un SCA no tienen un SCA².
 

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*Fuente: Tabla del folleto clínico de bioMérieux "BIOMARCADORES EN LA VALORACIÓN DE LAS URGENCIAS CARDÍACAS".
Adaptado de la Guía de la ESC: Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28: 1598-660; Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32:2999-3054
 

Realizando un electrocardiograma (ECG) y midiendo los niveles de un biomarcador de la necrosis cardíaca (la troponina cardíaca), los médicos pueden realizar un diagnóstico de SCA y, además, distinguir entre tres categorías de la enfermedad: angina inestable (AI), IM sin elevación del segmento ST (NSTEMI) e IM con elevación del segmento ST (STEMI ). Utilizar una escala de estratificación del riesgo basada en estos análisis es importante para determinar el tratamiento adecuado.

• Con un electrocardiograma (ECG) se puede identificar a aproximadamente un tercio de los enfermos con SCA y elevación persistente del segmento ST (STEMI).
• Los biomarcadores troponina cardíaca I y troponina cardíaca T (cTnI, cTnT) ayudan a distinguir a dos tercios de los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (NSTEMI ).
  
  • La troponina cardíaca es el biomarcador de necrosis cardíaca preferido, mientras que la CK-MB (creatinquinasa MB) es una alternativa aceptable cuando no se dispone de cTn⁷.
  • La determinación seriada de cTn (a la llegada y a las 2ó 3 horas con Troponinas de Alta Sensibilidad) es necesaria en pacientes sin elevación del segmento ST en el ECG⁷.

Las pruebas sensibles y específicas de marcadores cardíacos con un tiempo de respuesta corto son esenciales para la valoración global del riesgo y el tratamiento de todos los pacientes que acuden al médico con SCA.

Más información sobre los marcadores cardíacos de SCA
 

Prevención / Tratamiento

Prevención

Hay varios factores de riesgo conocidos del SCA, incluidos los siguientes:

• Hipertensión
• Colesterol alto
• Sobrepeso
• Tabaquismo
• Diabetes
• Antecedentes familiares de cardiopatía y accidente cerebrovascular
• Vejez

La prevención de los SCA empieza por llevar un estilo de vida saludable y, a veces, tomar medicamentos para reducir los factores de riesgo. Estas son algunas de las cosas que puede usted hacer:

• Seguir una dieta saludable y equilibrada.
• Mantener un peso saludable.
• Hacer ejercicio físico moderado.
• Controlar la diabetes.
• Tomar los medicamentos que le recete un médico para combatir riesgos como hipertensión, colesterol alto y diabetes.

Tratamiento

Distinguir entre las categorías de SCA —, STEMI, NSTEMI o AI—, así como evaluar la probabilidad de consecuencias adversas, es clínicamente importante y determina la decisión con respecto al momento, el tipo y la intensidad de la intervención terapéutica. Con este fin, se establece una escala de estratificación del riesgo que integra ECG, signos clínicos y pruebas de marcadores cardíacos.

• El STEMI es una urgencia grave y debe tratarse con reperfusión inmediata: abrir las arterias bloqueadas para restablecer el riego sanguíneo del corazón. Cuanto antes se realice, mejor será el desenlace posible. Una vez estabilizado, el objetivo del tratamiento es prevenir una recidiva.
• La AI y el NSTEMI son urgencias y su tratamiento inicial tiene por objetivo estabilizar la isquemia cardíaca: restablecer el riego sanguíneo del corazón. En general, la AI requiere un tratamiento no invasivo, mientras que el NSTEMI requiere un tratamiento invasivo precoz. Además de aliviar el dolor, el objetivo es limitar o prevenir el progreso de la enfermedad.
• Entre los medicamentos que se pueden utilizar en distintas combinaciones, de inmediato o más adelante, para tratar los SCA están:
  
  • los fármacos antitrombóticos (p. ej. aspirina, clopidogrel, heparinas)
  • Analgésicos
  • Trombolíticos en el caso de un bloqueo completo (STEMI ) y de falta de disponibilidad de angioplastia/procedimiento de colocación de stent (endoprótesis vascular) en los 90 minutos siguientes.
  • Nitratos para expandir los vasos sanguíneos estrechados (vasodilatación)
  • Betabloqueantes para reducir la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractibilidad
  • Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) para la vasodilatación y la disminución de la presión arterial
  • Estatinas para reducir el colesterol
• Entre las intervenciones quirúrgicas en caso de SCA (que se realizan de urgencia o más adelante para prevenir la recidiva) están los siguientes procedimientos de revascularización coronaria:
  
  • Intervención coronaria percutánea (ICP): angioplastia y colocación de stent para abrir la arteria bloqueada
  • Derivación aortocoronaria para que la sangre pase por una ruta alternativa alrededor de la arteria bloqueada

Guías

STEMI

• Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST Steg, Ph. G. et. al. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur. Heart J. 2012; 33, 2569–2619.Guidelines_AMI_STEMI.pdf
• 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:e78-140

UA/NSTEMI

• Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Grupo de Trabajo para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes sin elevaciónpersistente del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Heart J. 2011; 32 2999-3054
• 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57:e215-367.

Definición universal de infarto de miocardio

• Tercera definición universal del infarto de miocardio.
  Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Grupo de Trabajo Conjunto de la ESC/ACCF/AHA/WHF para la Definición Universal del Infarto de Miocardio. Eur Heart J. 2012;33:2551-67.
   

Biomarcadores cardíacos

• National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. Clin Chem. 2007;53:547-51
• National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al. Clin Chem. 2007;53:552-74.
• Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Thygesen K, Mair J, Katus H, et al.; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2010;31:2197-204.

REFERENCIAS

1.    Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-57.

2.    Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: 1163-70.

3.    Nallamothu BK, Bradley EH, Krumholz HM. Time to treatment in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.

4.    Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:e6-e245.

5.    Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Scarborough P, Rayner M (2012). European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis.

6.    Libby P.Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med. 2013;368:2004-13.

7.    Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J. 2012;33:2551-67.

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